■ヘルスケア専用　海外療養費支給申請書兼委任同意書

ヘルスケア専用海外療養費支給申請書兼委任同意書お求めの場合：hcp-br@prestigein.com

医療機関へのお支払いをするにあたっての必要書類：

海外療養費支給申請書兼委任同意書原本

ヘルスケアカード（コピー）

医療機関、クリニックの請求書類原本

海外療養費支給申請書兼委任同意書には必ず上記部分欄の記入と署名が必須

医師記入欄の記入及び医師署名及び印が必須

■海外旅行保険専用　海外旅行保険保険金請求委任状・同意書（キャッシュレス）

海外旅行保険保険金請求委任状・同意書お求めの場合：otai-br＠prestigein.com

医療機関へのお支払いをするにあたっての必要書類：

海外旅行保険金請求書原本

保険証券コピー

医療機関、クリニックの請求書類原本

海外保険金請求書は全ての記入欄をご確認の上、記入漏れのないようご注意ください

医師記入欄の記入及び医師署名及び印が必須

＄1000（1000ドル）を超える治療費については医師からの診断書が必須

旅行中のお客様はパスポートのコピー並びに出国日が記載されているページのコピー